地域医療構想を3つのキーワードで読み解く：都道府県はどこへ向かう（4/6 ページ）

[三原岳，ニッセイ基礎研究所]

国保改革や医療費適正化とリンクさせず

　都道府県が「病床削減による医療費適正化」という目的を重視している場合、18年度の市町村国保の都道府県単位化や、医療費適正化計画の改定との関係を意識することが考えられる。前者は財政運営の責任主体、後者は医療費を抑制する主体として、いずれも都道府県の主導性発揮が期待された制度であり、地域医療構想との関係付けようとしているか探ることで、病床削減による医療費適正化に向けた都道府県のスタンスを把握できると考えられる。

　そこで、各都道府県の地域医療構想を見ると、図2の通り、市町村国保の都道府県単位化に言及したのは奈良県と佐賀県の2県、医療費適正化計画に言及したのは10都府県にとどまり、3つを明確にリンクさせたのは実質的に奈良県だけだった。

　奈良県の地域医療構想では「地域医療構想の策定は社会保障改革の一環であり、医療費適正化計画の推進や、国民健康保険の財政運営とともに都道府県が一体的に取組を進める必要があります」としている。こうした文言が盛り込まれた背景としては、3つの関係をリンクさせた改革を進めようとする荒井正吾知事のスタンスが影響している（※9）が、こうした事例は現時点で極めて少数であり、その背景としては地元医師会や医療機関関係者の反発を恐れ、病床削減や医療費適正化を想起させるテーマを避けた可能性が高い。

図2 国保改革、医療費適正化計画の言及があったかどうか

※9 荒井知事は15年9月のシンポジウムで、「（筆者注：地域医療構想、医療費適正化計画、市町村国民健康保険の都道府県単位化の）3つは関係している。高度医療、看取り、終末期医療、頻回受診、頻回薬剤投与など議論が進んでいない分野がある。地域でそのようなことを探求していくことも可能」と述べていた。『医療経済研究』Vol.28 No.1。

かかりつけ医や総合診療医に言及

　では、「切れ目のない提供体制の構築」という点では、どんなスタンスが見て取れるだろうか。切れ目のない提供体制を構築する上で、在宅ケアなど住民の日常的なニーズに対応する医療が重要になるが、「川上」「川下」の言葉に代表される通り、地域医療構想は実質的に病床しか議論しておらず、いわば病床という医療提供体制のごく一部を議論することで、医療提供体制の全体を変えようとする欠点を持っている。

表3 かかりつけ医または総合診療医に関する言及

　この点については、第4回で述べる予定だが、地域医療構想を策定した時点では受け皿となる医療サービスの充実について、都道府県に前向きな姿勢が見られた。

　具体的には、37都道府県が日常的な医療ニーズに対応する医師である「かかりつけ医」（※10）または日常的な疾病やケガに対応する「プライマリ・ケア」（※11）の専門医として全人的・継続的な医療を担う総合診療医に言及した。

　両者の定義や役割などは第4回に詳しく述べることとしたいが、両者に期待する役割としては、表3の通り、（a）患者が病状に応じて適切な医療機関を選べるようにする支援、（b）疾病管理や生活習慣病対策を含めた予防医療、（c）在宅医療の充実、（d）病院・診療所連携、（e）医療・介護連携、（f）過疎地医療――などに整理可能であり、いずれも住民にとって身近な日常生活をカバーする医療が想定されている。

　目的があいまいな地域医療構想が「病床数ありき」の議論に傾きがちな中、これらの記述は、切れ目のない提供体制の構築に向けた都道府県の積極的な姿勢と受け止めることが可能であろう。

※10 日本医師会などが13年8月に公表した報告書では、かかりつけ医の定義について、「なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師」と定義している。一方、総合診療医の中核的な能力としては、「人間中心の医療・ケア」「包括的統合アプローチ」「連携重視のマネジメント」など6点が挙がっており、両者の違いは必ずしも明確ではない。

※11 日本プライマリ・ケア連合学会はプライマリ・ケアを「国民のあらゆる健康上の問題、疾病に対し、総合的・継続的、全人的に対応する地域の保健医療福祉機能」と定義している。詳細は第4回で述べる。