地域医療構想を3つのキーワードで読み解く：都道府県はどこへ向かう（2/6 ページ）

[三原岳，ニッセイ基礎研究所]

地域医療構想の進め方

　具体的なイメージを持ってもらうため、人口当たり病床数が最も多い高知県を事例に考えよう。高知県は「安芸」「中央」「高幡」「幡多」の4つの構想区域に分かれており、病床数は次ページの表2の通りとなった。

表2 高知県の地域医療構想に盛り込まれた病床数

　このうち、人口が最も多い高知市を中心とした中央区域では高度急性期と急性期、慢性期が余剰、回復期が不足という結果になり、高度急性期と急性期の削減、回復期の充実、慢性期の削減と在宅医療の整備が求められることになる。

　そして、こうしたテーマを話し合う場として、県全体をカバーする調整会議と、各区域で調整会議が設置されており、地元医師会や介護従事者、市町村関係者などで構成する調整会議のメンバーが課題解決策などを話し合うことになる。

　さらに、地域医療構想を進める手段として、14年度から都道府県単位に「地域医療介護総合確保基金」（以下、基金）が創設された。使途としては（1）地域医療構想の達成に向けた医療機関の施設・設備の整備、（2）居宅等における医療の提供、（3）地域密着型サービスなど介護施設等の整備、（4）医療従事者の確保、（5）介護従事者の確保――に関する事業とされ、社会保障目的で引き上げられた消費税を活用する形で、国が3分の2、都道府県が3分の1を負担している（※2）。

　協議だけで達成が難しい場合の手段として都道府県知事の権限も強化された。具体的には、医療機関が過剰な医療機能病床に転換する場合、都道府県知事は転換の中止を要請（公的医療機関の場合は命令）し、これに従わないとき、医療機関名の公表、補助金交付対象からの排除などを講じることができる。

※2 17年度予算の規模は医療分904億円、介護分724億円。

病床削減の視点

　ただ、地域医療構想の目的はあいまいである。厚生労働省は「病床削減のツールではない」と繰り返し強調しており、内閣官房に設置された「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」が15年6月に病床数を試算した際も、メディアが「◎◎床削減」などと伝えると、3日後には都道府県宛に「単純に『我が県は◎◎床削減しなければならない』といった誤った理解とならないようにお願いします」という通知を出した（※3）。

　しかし、地域医療構想で語られているのは病床数であり、在宅医療に関しても「慢性期に入院する軽度患者の70％程度が在宅医療等に移行する」などの前提に立っているに過ぎず、病床に関心が向かいがちである。

　こうした考え方が最も表れているのは13年8月の社会保障制度改革国民会議報告書である。ここでは病床を「川上」、受け皿となる地域を「川下」」と形容しつつ、「急性期医療を中心に人的・物的資源を集中投入」「入院期間を減らして早期の家庭復帰・社会復帰を実現」「受け皿となる地域の病床や在宅医療・在宅介護を充実」と強調しており、病床を削った後に余った患者を在宅や地域で引き取る発想に立っているのは明らかである。

　中でも、患者7人に対して看護師1人を配置する入院基本料要件を満たした急性期病床（いわゆる7：1要件）を圧縮したい思惑があったのは間違いない。政府は06年度診療報酬改定に際して、7：1要件病床に対して報酬を手厚くしたが、手厚い報酬を期待した医療機関が国の予想以上に7：1要件を多く満たしたため、医療費を増やす原因となり、政府は急性期の圧縮を検討するようになった。

　しかも、この考え方は10年ほど前から論じられていた。例えば、08年6月の社会保障国民会議中間報告では、「過剰な病床の思い切った適正化と疾病構造や医療・介護ニーズの変化に対応した病院・病床の機能分化の徹底と集約化」と指摘していたほか、同様の文言は08年11月の最終報告と09年6月の安心社会実現会議報告、民主党政権期に取りまとめられた11年7月の「社会保障・税一体改革成案」、12年1月の「社会保障・税一体改革素案」に継承されており、約10年の歳月を経て制度化された経緯がある。

　さらに、政府が16年末に改定した「経済・財政再生計画改革工程表」でも「医療介護提供体制の適正化」として地域医療構想を位置付けており、今年6月に閣議決定された骨太方針でも市町村国民健康保険の都道府県単位化（※4）や医療費適正化計画（※5）とのリンクを意識しつつ、「都道府県の総合的なガバナンスを強化し、医療費・介護費の高齢化を上回る伸びを抑制しつつ、国民のニーズに適合した効果的なサービスを効率的に提供する」という文言を用いることで、都道府県主導による医療費適正化に期待している。

※3 15年6月18日、厚生労働省医政局地域医療計画課長の名前で各都道府県衛生担当部長に示された「6月15日の内閣官房専門調査会で報告された必要病床数の試算値について」という通知。

※4 慢性的な財政赤字に苦しむ市町村国民健康保険の財政を安定化させるため、財政運営を都道府県単位とする改革。

※5 08年度から導入され、国と各都道府県が策定する計画。平均在院日数の削減、特定健康診査・特定保健指導（メタボ健診）の実施が主な目的で、都道府県計画は5年に1度改定される。次期計画から周期は6年に変わる。